ＥＲＣＰ诊断胆总管结石的敏感性为90%,特异性为98%(以术中胆道造影为标准)。ＥＲＣＰ一旦发现结石影,即可进行内镜下乳头括约肌切开术(ＥＳＴ)进行取石治疗。有时由于造影剂浓度过高可掩盖小结石,此时如临床上仍高度怀疑存在结石,可放置鼻胆管引流、收集胆汁进行微结石检查。1.1.2　肝内胆管结石　肝内胆管结石往往伴有严重的胆管狭窄,ＥＲＣＰ常不能清楚显示整个肝内胆管结构,导致诊断敏感性较低,仅有59%同时由于肝内各级胆管间成角关系复杂,ＥＲＣＰ下对肝内胆管结石进行取石治疗困难,这些都限制了ＥＲ ＣＰ在肝内胆管结石中的应用价值。　胆道恶性梗阻　胆道恶性梗阻可由胆管癌、胰腺癌、壶腹部癌引起。ＥＲＣＰ可显示胆胰管狭窄的形态学(如狭窄的长度、是否规则或对称等),并可进行活检或细胞学检查取得病理依据,其诊断胆道恶性梗阻的敏感性为88%～93%,特异性为75%～94%[3 4]。ＥＲＣＰ下行腔内超声(ＩＤＵＳ)可提供更精确的肿瘤分期信息。内镜下胰胆管支架置入或引流可作为手术或其他治疗前的准备,也可作为无法根治的恶性肿瘤的姑息治疗。胆管癌　ＥＲＣＰ不能显示高度梗阻以上的胆管,对肝门部以上胆管肿瘤的诊断价值有限。联合细胞学、活检病理学和内镜下细针抽吸技术诊断胆管癌的敏感性为62%。胰腺癌　结合细胞学、病理学、生化学(如胰液中ＣＥＡ水平),ＥＲＣＰ诊断胰腺癌的敏感性为80%～92%,能更好地区分早期胰腺癌与慢性胰腺炎。但检测胰液中某些基因突变对胰腺癌的确诊帮助不大,如Ｋｉ ｒａｓ基因点突变对胰腺癌诊断的敏感性仅为38.1%。壶腹部癌　ＥＲＣＰ可直接观察乳头的各种改变,并可进行活检及刷取细胞取得病理证实。急性胰腺炎　62%的急性胰腺炎是由胆石症引起的[9]。急性胆源性胰腺炎行ＥＲＣＰ的指征和时机应根据患者的胆道症状而定,如明确患者存在结石(胆红素显著升高)或化脓性胆管炎,则应在入院后24～72ｈ内尽早行ＥＲＣＰ;若无胆道并发症,则可在明确存在胆结石后择期行ＥＲＣＰ[10]。首选治疗是ＥＳＴ或放置鼻胆引流管。对急性非胆源性胰腺炎,通常不推荐早期行ＥＲＣＰ。慢性胰腺炎　ＥＲＣＰ可显示胰胆管异常,如胰管狭窄、扩张、结石,胆总管胰腺部狭窄等。内镜下治疗主要为ＥＳＴ,结石清除,胰管支架置入和引流等。　ＥＲＣＰ的局限性　　(1)ＥＲＣＰ不适用于上消化道梗阻者;心肺功能不全,不能耐受检查者;Ｒｏｕｘｅｎ Ｙ吻合术后解剖改变者;对造影剂过敏者。(2)ＥＲＣＰ技术含量高,其成功率依赖于*作者的水平,失败率在3%～12%[11]。(3)ＥＲＣＰ并发症包括急性胰腺炎、胃及十二指肠穿孔、出血、胆道感染等。诊断性ＥＲＣＰ的并发症发生率为5%～6%,死亡率为0.01%～0.089%;治疗性ＥＲＣＰ的并发症发生率为4%～10%,死亡率为0.07%～0.3%[11]。(4)ＥＲＣＰ*作过程中患者和医务人员会受到电离辐射的影响。(5)胆道完全梗阻时ＥＲＣＰ不能显示梗阻以上部位,对判断手术可切除性的价值不大。ＭＲＣＰ在胆胰疾病中的应用ＭＲＣＰ诊断价值　胆胰管解剖变异　右肝管走向或胆囊管汇合变异会增加腹腔镜胆囊切除术(ＬＣ)中损伤胆管的危险性。Ｔａｏｕｒｅｌ等报道ＭＲＣＰ可准确显示胆管系统的解剖变异。因此对ＬＣ前有胆管损伤高危因素(如肥胖、胆囊炎、腹部手术史)的患者,进行选择性ＭＲＣＰ检查,可以降低术中胆管损伤的危险性。　胆总管结石　ＭＲＣＰ诊断胆总管结石的敏感性为93%(81%～100%),特异性为94%(83%～99%,且阴性预测值达96%～100%。ＭＲＣＰ对于那些从临床判断胆总管结石可能性较小的患者来说更具价值,可排除胆总管结石的存在,避免不必要的ＥＲＣＰ。肝内胆管结石　ＭＲＣＰ可显示全部肝内胆管系统,诊断肝内胆管结石的敏感性为97%～100%,明显高于ＥＲＣＰ[3]。在发现结石的同时可显示肝内胆管的狭窄与扩张情况。　胆道恶性梗阻　ＭＲＣＰ诊断胆道恶性梗阻的总体敏感性为81%～86%,特异性为71%～100%。对胆管癌及胰腺癌,ＭＲＣＰ可显示全部胆胰管系统,确定胆胰管累及长度,有利于无法手术切除者的姑息性内镜治疗。联合ＭＲＩ及ＭＲＡ,可获得有关邻近脏器、周围淋巴结及血管侵犯的信息。ＭＲＣＰ+ＭＲＩ诊断胰腺癌的敏感性为83.8%～91%,特异性为63%～96.6%。由于ＭＲＣＰ显示壶腹部结构困难,主乳头的显示率只有40%,ＭＲＣＰ对壶腹部病变(尤其是胆管内癌肿)的诊断作用较小。Ｋｉｍ等报道利用“运动ＭＲＣＰ”可获得壶腹部的动态图像,通过观察括约肌松弛情况判断有无壶腹部病变,敏感性为88%,特异性为100%。　胰腺炎　ＭＲＣＰ对急慢性胰腺炎的诊断价值在于可显示胆胰管内的改变,如伴发的胆管结石、胰管的扩张和狭窄。Ｇｒｅｇｏｒｙ等报道,ＭＲＣＰ在急慢性胰腺炎患者中显示胆管、胰头段、胰体段、胰尾段胰管的敏感性分别为94%、76%、84%、90%,对胆胰管内改变诊断的总体准确性为86%。　ＭＲＣＰ的局限性　　(1)所有不适合ＭＲＩ检查的患者(如安装心脏起搏器患者)均不适合行ＭＲＣＰ。(2)ＭＲＣＰ的空间分辨率较低,对小结石及轻微的胆胰管改变显示不清。尽管Ｆｕｌｃｈｅｒ报道ＭＲＣＰ可以诊断2ｍｍ的胆总管结石,但Ｚｉｄｉ指出ＭＲＣＰ对小于6ｍｍ的结石诊断率低,在他的研究中86%漏诊的结石小于6ｍｍ。严重的胆胰管狭窄往往仅表现为一段信号的中断,无法发现狭窄伴有的病变。(3)胆道支架、胆道出血、胆道积气等都会表现为低信号或无信号区,影响胆结石的诊断。十二指肠的蠕动、呼吸的干扰、肥胖也会影响图像的质量。(4)经最大密度投影重建技术重建后的图像容易掩盖微小病变,结合原始图像可提高诊断准确性。 3　ＰＴＣ在胆道疾病中的应用ＰＴＣ为胆道直接造影术,不能对胰管进行显像,但在诊断的同时也可进行治疗。与ＥＲＣＰ相比,ＰＴＣ设备要求低,*作较简便,在基层医院应用更广泛。3.1　ＰＴＣ的诊断及治疗价值ＰＴＣ对胆道疾病的诊断价值与ＥＲＣＰ相似,区别在于ＥＲＣＰ是从病灶远侧端显示病变,ＰＴＣ则是从病灶近侧端来充盈显示病变。ＰＴＣ主要用于梗阻性黄疸的诊断及治疗,另外也用于胃肠道术后解剖改变而不易行ＥＲＣＰ的患者。ＰＴＣ能显示胆道梗阻的部位、形态特点,通过活检或细胞学取得病理依据,从而对梗阻性黄疸作出定位、定性诊断。Ｙａｄａｖ等报道ＰＴＣ对梗阻性黄疸病变部位的诊断准确率达100%,对病变性质的诊断准确率为88.5%。Ｒｏｍａｎｅｅｈｓｅｎ等的研究显示,ＰＴＣ可正确诊断53%的肝门部胆管癌的类型,高于ＥＲＣ(29%)和ＭＲＣ(36%),而且可以更好地显示癌肿的长度(95%比55%比75%)。对严重梗阻性黄疸患者行ＰＴＣ后可置管于肝胆管内进行引流减压,可以防止ＰＴＣ后发生胆漏的危险,暂时缓解黄疸、改善肝功能,为择期手术作准备。对于无法切除的恶性梗阻患者,可置入支架缓解症状。此外,胆管炎患者可通过引流导管进行冲洗和滴注抗生素治疗。ＰＴＣ的局限性(1)ＰＴＣ不适用于有出血倾向者;持续发热38℃以上者;一般情况衰竭,大量腹水者;弥漫性肝转移癌患者;对造影剂过敏者。(2)ＰＴＣ对胆管不扩张者成功率较低,仅为65%。(3)ＰＴＣ的创伤性较大,并发症发生率为2%[17],包括胆道感染、胆漏、腹腔内出血、气胸等。(4)胆道完全梗阻时ＰＴＣ不能显示梗阻远端的边界,对判断手术可切除性的价值有限;对肝内胆道多发性狭窄的病例也不能很好的显影。ＭＲＣＰ为无创性*作,技术依赖性小,在胆道梗阻时仍可显示全部胰胆管系统,对肝内胆管结石有特殊诊断价值。ＥＲＣＰ和ＰＴＣ的空间分辨率高,可分别从两个不同方向显影胆管,能进行活检取得病理依据,对许多胆胰疾病还可进行治疗。临床上可先行ＭＲＣＰ了解胰胆管系统情况,必要时行ＥＲ ＣＰ/ＰＴＣ明确病变或进行治疗。合理选择ＥＲＣＰ、ＭＲＣＰ、ＰＴＣ进行检查和治疗。